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Visual Training

Storia del Visual Training

di Lawrence W. Macdonaid

Per parlare dell'Optometria e del Visual Training bisognerebbe parlare delle principali tappe dell'evoluzione della scienza optometrica e più in generale della scienza della visione.

Si è detto che la scienza ottica contemporanea può essere fatta risalire a Keplero che, agli inizi del 1600, contribui allo sviluppo di tale scienza nel corso del XVII secolo

1709 Per non tornare in dietro nella storia della filosofia greca partiamo dal pensiero del vescovo Gorge Berkeley. Questo pubblicò il suo trattato " An Essay Towarda New Theory of Vision " nel 1709. Ancora oggi ha caratteristiche di modernità.

Gregg nota che la differenza fra l'acquisto di un paio di occhiali e la prescrizione di una opportuna correzione visiva pare essere apparsa in modo tanto graduale da non poter aver segnato una svolta storica. Egli pone l'evoluzione di tale differenza fra il 1623 quando Benito Daza de Valdes pubblicò il suo libro sull'uso degli occhiali ed il 1750 quando si cominciarono ad usare le prime cassette di prova per la determinazione del potere rifrattivo necessario per la correzione dell'ametropia.

L'Optometria deriva quindi dai negozi di ottica dove si comperavano gli occhiali con l'assistenza del venditore il quale dava suggerimenti e costruiva lenti speciali in caso di necessità.

1872 Southhall accredita a Monoyer, un francese, che nel 1872 suggeri la definizione di " diottria' per l'unità di misura del potere ottico.

Nel 1890 Charles Prentice presentò la nozione per l'uso di " diottria prismatica" anziché di "angolo delta' in uso sino a quel momento (apice del prisma per designarne il potere). Con lo sviluppo di unità di misura compatibili sia per le lenti che per i prismi, si stabilirono le basi per integrare le azioni dei sistemi di accomodazione e convergenza.

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Continuando ad adattare lenti ed osservare le risposte della gente alle varie combinazioni ottiche, gli addetti si resero conto di certe inconsistenze fra la filosofia dell'ottica del XVII secolo ed i fenomeni osservabili agli inizi del 1900.

Nel 1890, Gullstrand dimostrò che concetto di formazione dell'immagine non aveva più alcuna possibilità di essere esatto Gullstrand più tardi, ebbe il Premio Nobel per la matematica.

Nel 1911, Andrew Jay Cross pubblicò un libro intitolato "Dynamic Skiametry', in cui sviluppò ciò che, più tardi, Tait defini lag of accommodation at nearpoint.

Secondo l'ottica del XVII secolo, quando una persona vedeva bene i suoi occhi dovevano essere coniugati sull'oggetto osservato. La retinsocopia avrebbe dovuto indicare la neutralità. Ma Cross dimostrò che le cose non stavano cosi ed interpretò la differenza fra la retinoscopia a distanza e quella al punto prossimo come indicazione di spasmo muscolare. Tentò di prescrivere lenti in base alla retinoscopia al punto prossimo ritenendo che la lente indicata da tale dato fosse la "vera lente" che l'individuo dovesse usare per operare con la massima efficienza visiva.Il problema più grave di questa tecnica risultò essere il fatto che molti non riuscivano ad usare gli occhiali prescritti in tal modo. Un problema non trascurabile. Più tardi, Tait modificò questa tecnica senza tuttavia ottenere risultati migliori.

A.M. Skeffington fu il primo a capire le conseguenze delle inconsistenze create dalle osservazioni retinoscopiche. Si pensava ancora, infatti, che il dato ottenuto in retinoscopia fosse la misura migliore della condizione refrattiva; un criterio basato soltanto sui principi ottici dal quale veniva esclusa qualsiasi modifica soggettiva da parte dell'individuo.

Era comunque noto che quando non si eseguiva la retinoscopia lungo l'asse visivo, potevano verificarsi alcuni errori nella misurazione. Fu cosi che venne messo a punto uno strumento, detto Ambrewster che, usando un sistema di specchi consentiva di eseguire il test direttamente sull'asse visivo. La lente di lavoro si pone al di fuori degli specchi consentendo al soggetto di vedere chiaramente la mira con i due occhi contemporaneamente.

Uno dei primi soggetti sui quali Skeffington usò l'Ambrewster era un ipermetrope di tre diottrie cui Skeffington chiese di leggere l'ottotipo durante l'esame col retinoscopio. Il soggetto lesse le lettere più piccole indicando di essere coniugato con l'ottotipo. Tuttavia il retinoscopio indicava che, in effetti, non era presente la coniugazione. Lo strumento infatti misurava tre diottrie d'ipermetropia.

E ciò accade quotidianamente in qualsiasi studio optometrico quando un ipermetrope legge l'ottotipo a distanza. Quando il soggetto vede le lettere nitide, in teoria i suoi occhi dovrebbero essere focalizzati sull'ottotipo; ma il retinoscopio indica un "movimento con”. Da ciò risulta evidente che gli occhi non sono coniugati sull'ottotipo, come invece dovrebbe essere secondo la fisiologia scientifica. Un'osservazione che è ancora diffide da spiegare completamente.

Il lavoro di questi primi optometristi forni un'evidenza empirica alla tesi du Gulistrand. Tuttavia fu solo quando Lancaster la riprese che fu scoperta e successivamente esplorata da Boeder.

All'incirca in questo periodo, Arneson sviluppò delle tecniche di training per lo strabismo. Arneson fu il primo ad impiegare lo stimolo periferico nel visual training optometrico, e lo fece mettendo a punto il suo Arneson Rotator.

L' Arneson Rotator è un disco, di circa 10 cm di diametro, sul quale vi sono delle strisce ed un punto che costituisce il punto di fissazione. Il soggetto lo fissa mentre il disco ruota.

Le strisce hanno lo scopo di sollecitare il sistema visivo periferico. Secondo Arnes il suo Rotator sviluppa un sistema che raccoglie ed obbliga, tramite la rotazione, i raggi periferici a contribuire alfa fissazione centrale ed alla fusione.

Con un visual training optometrico di questo genere, e l'uso di lenti e prismi, divenne possibile modificare i comportamenti visivi.

L'impiego di lenti e prismi ha reso possibile studiare la relazione fra accomodazione e convergenza. E, con lo sviluppo delle tecniche seguenti all'Arneson Rotator ed altri strumenti, fu anche possibile modificare la relazione fra accomodazione e convergenza, poichè si pensava che molti sintomi astenopici fossero dovuti ad anomalie di tale relazione.

In seguito si ritenne che quei sintomi astenopici potessero essere un affaticamento o una mancanza di riserve in uno dei due sistemi efferenti. Il che condusse allo sviluppo del Genothalmic Kratometer, uno strumento che permetteva lo studio simultaneo delle due funzioni, e delle loro relazioni con maggiori dettagli. Grazie ad esso fu possibile eseguire del visual training diretto a modificare la supposta ed inadeguata relazione nel sistema visivo.

Si supponeva che se un individuo con alta exoforia avesse sviluppato un alto potere adduttivo, sarebbe stato in grado di superare l'astenopia indotta dall'alta exo. Il che non si rivelò esatto; certi individui arrivarono adduzioni dell'ordine di 100 diottrie prismatiche senza che scomparissero i loro sintomi astenopici. Di fatto, cambiava l'exoforia ed a volte persino aumentava. Fu evidente che ci voleva qualcos'altro.

Nel 1937, Crow e Fuog pubblicarono una serie di articoli sul visual training e fu la prima volta che fu introdotto il concetto dei visual skills. Fu conseguentemente facile passare dai visual skills alla nozione del miglioramento delle abilità visive.

Nel 1928, sorse I'Optometric Extension Program da un programma messo a punto per la Oklahoma Optometric Association. Cosi come molte organizzazioni, l'OkIahoma Optometric Association cercava di attrarre dei membri e fu deciso di mettere a punto un programma educativo per gli optometristi ed aumentare in tal modo il loro interesse ad associarsi. E.B. Alexander, un optometrista di Duncan, Oklahoma, fu incaricato di dirigere questo programma che ebbe tanto successo da attrarre anche alcuni da stati confinanti subito ammessi a farne parte.

''II programma” si ampliò al punto da costringere Alexander a dover scegliere se continuare la, professione oppure dedicarsi a tempo pieno (al OEP). Egli scelse quest'ultima soluzione e fu cosi che venne sviluppato l'Optometric Extension Program. Subito Alexander chiese ad A.M. Skeffington - già noto per i suoi studi - di dirigerne la branca educativa. Questi accettò ed ebbe in tal modo origine quel team divenuto noto come "Alex e " Skeff".

L'Optometric Extension Program è dedicato alla Optometric Post-Graduate Education. Pubblica articoli e testi in forma di capitoli mensili. Organizza seminari su vari aspetti della pratica optometrica. Il cuore del programma sono i gruppi di studio nei quali gli optometristi si trovano una o due volte al mese per discutere, fra l'altro, gli argomenti pubblicati mensilmente, lo studio di un caso particolarmente diffide, oppure le note che uno di loro a riportato da un congresso cui ha partecipato.

Gli sforzi di Skeffington e dei suoi associati condussero ad un ulteriore sviluppo della professione. Fu messa a punto la procedura analitica che stabili un sistema per rilevare e valutare i dati delle diverse misurazioni da confrontare ad una serie di "previsioni". Furono stabilite le sindromi che consentirono la prescrizione delle lenti in base all'insieme dell'esame analitico. I valori delle duzioni

assunsero un ruolo attivo nella determinazione della "lente sicura " che l'individuo può usare. Nella prescrizione di tali lenti, inoltre si cominciò a prendere in considerazione anche il comportamento totale dell'individuo.

Grazie agli studi del Professor Samuel Renshaw, alla Ohio State University, furono introdotte in optometria molte contribuzioni della psicologia sperimentale. Renshaw era interessato a parecchie osservazioni dei fenomeni percettivi e capi il valore delle interazioni di tutto l'organismo nell'atto percettivo. Sostenendo che "lo stimolo si trova nella risposta stessa" e "la visione è motoria", Renshaw forni all'optometria quell'entusiasmo che la sprono ad andare oltre le relazioni fra accomodazione e convergenza e le fisiologia oculare ed occuparsi del modo in cui le gente vede e come vede. Renshaw contrbui in almeno tré aree della scienza visiva :

• La teoria motoria della visione anticipando di dieci anni gli aspetti cibernetici delle teorie della percezione.

• Il concetto della costanza della dimensione, o invariabilità spaziale, inseguito sviluppato dagli optometristi verso la consapevolezza di volume spaziale che, a sua volta porta a capire alcuni fattori visivi nella formazione concettuale.

1. L'impiego delle procedure tachistoscopiche per migliorare il processo informativo.

Gli optometristi cominciarono a paragonare i dati visivi ottenuti dagli esami al modo in cui i soggetti agivano nello spazio; modo di agire che risultò essere condizionabile da tecniche e materiale di visual training. Due fra i più noti contributori a tali techiche vi furono Fred Brock e Ann Sutton Nichols.

A Brock si debbono molte tecniche per la riduzione dello strabismo. Egli sviluppò una serie di procedure - e relativo materiale - per il training dell'interazione centro-periferica nello spazio mettendo a punto dei sistemi di separazione che consentivano di eseguire il visual training al di fuori di un qualsiasi strumento. E ciò consenti lo sviluppo di corrette relazioni nella totalità del sistema visivo.

Ann Sutton Nichols mise a punto una serie di procedure fra le quali si possono rilevare:

• tecniche di coordinazione occhio-mano, tecniche di orientamento percettivo e simili che sono tuttora in uso da parte degli optometristi..

Nichols fu tra i primi a collegare il comportamento globale dell'organismo ad alcuni dei dati clinici

rilevabili durante l'esame. Essa si avvalse degli studi di Sheldon e, ottima osservatrice del comportamento umano, ne classificò gli attributi in quattro temperamenti :

• II miope esoforico.

• II miope exoforico

• L'ipermetrope esoforico.

• L'ipermetrope exoforico.

Rilevò inoltre che ciascuno dei quattro temperamenti poteva essere misto e da quattro essi divennero otto. A suo avviso, l'astigmatismo poteva essere uno dei temperamenti misti.

Benché questi studi contenessero molte incongruenze, essi marcarono il primo tentativo organizzato di connettere degli specifici dati visivi agli approcci comportamentali generali, ovvero gli stili percettivi.

Nel 1946 l'Optometria compi un altro grande passo in avanti. Ciò avvenne presso la Yale Clinic of Child Development dove venne dimostrato per la prima volta che i meccanismi fisiologici dell'occhio possono variare secondo l'impegno visivo (problem solving task). Si tentò di valutare l'efficacia del meccanismo di focalizzazione nei bambini ancora molto piccoli.

Il piccolo - in braccio ad un'infermiera – guarda alcune linee bianche e nere proiettate a 5m. e l'optometrista esegue la retinoscopia da tale distanza.. Come si può prevedere, il movimento risulta pressoché neutro anche se, su certe figure il riflesso pare avere un certo movimento contrario; il che, da sempre, è considerato una manifestazione miopica.

Lavorando sulle variabili fu determinato che l'evidente cambio di direziono del riflesso era dovuto all'azione del processo "problem solvine rispetto alle richieste visive poste dal test”.

E in seguito fu verificato durante la lettura. Quando il soggetto incontra una parola diffide da capire, oppure quando il livello diviene difficile, il riflesso tende a passare ad un movimento contrario. Quest'ultima osservazione è ormai nota nella letteratura optometrica con la definizione di BookRetinoscopy.

Fu cosi che l'Optometria, già interessata all'eziologia dei problemi visivi, prese in considerazione anche l'impatto del processoproblem solving nella scuola e nello sviluppo del sistema visivo. Sappiamo bene che gli studenti migliori tendono a manifestare maggiori difetti oculari degli altri; un evidente paradosso cui l'Optometria è ora in grado di porre rimedio.

G.M. Getman, A.M. Skeffington ed i suoi Associati approfondirono questa ricerca presso la Ohio State University avvalendosi di kymographictechniques per studiare gli altri parametri fisiologici

associati al problem solving.

A sostegno del fatto che il sistema visivo sia direttamente legato al processo di problem solving dell'organismo, Carmichael and Dearborn cercarono di dimostrare, senza riuscirvi, la presenza di fatica fisiologica dopo prolungato uso degli occhi. Anche Bartiey and Chute conclusero che i sintomi oculari si verificano quando il livello di rendimento visivo diviene insoddisfacente per l'organismo. È ben noto infatti, che i sintomi astenopici non possono essere fisiologicamente spiegati sulla base dell'azione dei muscoli extraoculari, oppure iper o ipo azione del muscolociliare. La spiegazione di Bartiey e Chute suggerisce altre possibilità. Anche il 1940 portò alla professione i importanti novità con gli studi di Darell Boyd Harmon e la sua “Coordinateci Classroom" dalla quale risultarono evidenti le relazioni fra visione e postura. Harmon dimostrò che lo stress ambientale prodotto dalla notevole asimmetria e del campo visivo, illuminazione, postura o i relazioni generali fra figura e sfondo, erano i sufficienti a creare distorsioni sia visive che posturali nei vari sistemi e danneggiavano le possibilità di apprendimento. Da tutto questo derivarono i primi studi che indicarono come i visual training possa migliorare il rendimento scolastico.

II 1950 vide una successiva elaborazione e perfezionamento delle tecniche e filosofie del visual training e totale controllo dei processi visivi. Congressi e contatti personali consentirono lo scambio di esperienze con gli educatori. Spiace il dover constatate che, nello stesso periodo, certi educatori sfruttarono, per ragioni loro ben note, gli studi dell'optometria nei loro scritti senza citarne le fonti.

Nel 1959, si verificò un altro progresso del pensiero optometrico. Usando tecniche elettromiografiche, Harmon dimostrò che una semplice lente stero-positiva poteva ridurre lo stress fisiologico dell'organismo durante il lavoro intellettuale. Gli studi di Harmon dimostrarono che una lente appropriata, da usare nelle attività al punto prossimo, riduceva sostanzialmente lo stress dell'organismo nel corso di prolungata attività prossimale.

Fu questa la dimostrazione scientifica di quanto l'Optometria aveva già clinicamente constatato da molti anni, e cioè che una semplice lente positiva e di basso potere, prescritta per le attività al punto prossimo, era essenziale per ridurre i sintomi astenopici. Pierce, modificando le tecniche di Harmon, ottennero risultati simili.

Gli anni 60' hanno visto affermarsi i concetti del visual training con la pubblicazione di parecchi libri di testo. Esso è divenuto materia di studio in quanto ha dimostrato di essere vantaggioso nel migliorare la performance visiva, nel favorire la capacità d'azione del processo problem solving. oltre a produrre un benessere generale.

Avvalendosi delle loro conoscenze in questo campo, gli optometristi possono contribuire al benessere dei loro simili e trarre soddisfazione per le loro attività presenti e future.

TERMINOLOGIA

Le definizioni accettate di ortottica e visual training sono :

1. I VISUAL TRAINING è l'arte e la scienza dello sviluppo delle abilità visive allo scopo di ottenere una perfomance visiva ottimale ed agevole.

• L'ORTOTTICA è quella fase del visual training connessa al rafforzamento della necessaria capacità di coordinare i due occhi.

Sotto l'aspetto storico, ai suoi inizi il visual training veniva definito ortottica ed era in gran misura rivolto allo sviluppo di un uso coordinato dei due occhi. Sin dagli anni '20, fu chiaro che la gente poteva trarre beneficio dalle attività di visual training anche per i non-strabici. Poiché esso sviluppa i visual skills si capi che l'ortottica era da considerare una parte del visual training assieme agli esercizi di facilità accomodativa e lo sviluppo dello span percettivo, per citarne solo alcuni. Per essere più chiari, si può notare subito che le tecniche usate per rafforzare volontà e capacità di un'accurata coordinazione oculare, servono anche allo sviluppo delle abilità visive che producono una performance visiva ottimale e facile. Come è quindi evidente, l'ortottica e solo una branca del visual training.

Si è molto discusso sull'alternativa "vision training" o "visual training" per questo aspetto della pratica optometrica. Molti preferiscono "vision training" poiché la parola "vision" costituisce la sua essenzialità.

Per costoro il verbo " training" deve sostanziare la parola.

Il comitato "Orthoptics and Visual Training "della American Optometric Association” raccomanda l'uso di "visual training" poiché ritiene che la parola "visual" connoti l'idea di un processo mentre la parola "vision" connota l'idea di limitazione.

L'Optometria con il visual training e lo sviluppo delle abilità visive ha maggiore interesse per il funzionamento del processo visivo e molto meno per il prodotto di tale funzione.

In questi ultimi tempi è intervenuta una certa tendenza a cambiare " visual training" con "visual therapy". Il che è abbastanza giustificabile quando si pensi che nel visual training i soggetti sono esposti a varie situazioni visive e ad essi si chiede di riferire quel che vedono. Secondo la risposta del soggetto, l'optometrista spiegherà la situazione in modo che il soggetto la possa vedere in modo diverso, modificando perciò il proprio comportamento visivo. A sua volta, ciò conduce alla correzione della devianza visiva.

Di conseguenza, con lo sviluppo di tecniche sempre più avanzate, molti optometristi si occupano ora di visual therapy nella quale, quando il soggetto comincia a modificare il proprio comportamento visivo, scopre quanto esso sia strettamente connesso al suo comportamento generale, e che, allo scopo di ottenere dei cambiamenti visivi, l'intero sistema deve essere riequilibrato. E ciò vale, in particolare, quando si tratta di alleviare certe complicazioni sia nello strabismo sia nella riduzione di certe ametropie.

VISUAL TRAINING del FUTURO

Il visual training assumerà un ruolo sempre più prominente nel futuro. Attualmente c'è un forte movimento degli educatori per inserire alcune procedure di visual training nei programmi scolastici ed in particolare nelle scuole speciali. Molte tecniche attualmente in uso sono state sviluppate dall'optometria e costituiscono un preambolo per più dettagliati programmi di visual training. In generale, anche questo solo preambolo è efficace negli scolari almeno sino alla terza classe elementare. Dopo la quarta classe è necessario un visual training più specializzato ed approfondito. In breve, gli esercizi del preambolo tendono a migliorare lo sviluppo dell'orientamento e della libertà di movimento nello spazio concreto. Si tratta delle fondamenta sulle quale l'individuo svilupperà il proprio mondo spaziale. Il training visivo optometrico invece, supera questo livello. Usando lenti, prismi, separatori ed altro, i programmi optometrici tendono ad ampliare la libertà di movimento nello spazio reale. Con certe lenti opportunamente prescritte, per esempio, si può fare in modo che lo spazio appaia orientale diversamente da come viene abitualmente considerato dall'organismo.

Una tale libertà è indispensabile all'organismo quando debba usare dei simboli che, assai di rado, sono uguali all'oggetto che essi rappresentano. La parola "mucca" non è affatto uguale ad una vera mucca, per esempio. Essa però la rappresenta. Per eseguire le necessarie trasformazioni tra i simboli e la comprensione di ciò che essi rappresentano, è indispensabile un alto grado di libertà spaziale. In seguito, una libertà ancora maggiore è necessaria quando i simboli divengono essi stessi un modo ed un sistema di pensare; sistema che comunque non può essere totalmente basato sulle condizioni spaziali. L'uso corrente dei simboli è indubbiamente la caratteristica saliente dell'uomo.

L'Optometria ha capito l'importanza di alcune tecniche di visual training nella scuola primaria e sono stati stabiliti i dovuti contatti. Si tratta di un interesse notevole e sempre crescente. Lo stress dovuto alla lettura continua ad aumentare e diviene sempre più importante che gli scolari siano sottoposti a certe forme di visual training. Le evidenze cliniche suggeriscono che il periodo migliore sia fra la seconda e la terza classe elementare e, quando si rivelino problemi visivi è importante intervenire al più presto affinché il loro impatto sui processi di apprendimento possa essere determinato e possano essere prese le misure opportune.

Il Visual Training del futuro vedrà l'Optometria al servizio del sociale. Gli optometristi con le loro conoscenze sul visual training, sul comportamento visivo e le sue relazioni con il comportamento generale, sono nella giusta posizione per dare assistenza ai programmi didattici. In poco più di un secolo l'Optometria è divenuta una scienza della visione a livelli non ancora raggiunti da alcuna altra professione. I nostri predecessori ne possono andare fieri.

Lawrence W. Macdonaid, OD

Copyright by Thè Joumal of thè American Optometric Association. Volume 41 n° 10

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